Particuliers

Demande d'accord préalable (Assurance maladie, maternité, accident du travail, maladie professionnelle) (Formulaire 12040*04)

Modèle de formulaire mis en ligne pour information

Pour votre démarche, vous devez utiliser le formulaire original remis par le professionnel de santé.

Contient une notice explicative n°50556#05.